派特灵生物精选｜《FIGO 2023妇癌报告》—子宫颈癌指南解读

　　子宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4位，仅次于乳腺癌、结直肠癌及肺癌。2023年数据显示，全球年新发病例约604 000例，死亡约342 000例。子宫颈癌在中低收入国家更为常见，发病率和病死率位居第3位。约85%的新发病例及90%的死亡病例发生在经济欠发达地区。2023年，FIGO与NCCN指南中对于宫颈癌分期的又一次更新，这一更新对指导患者治疗及判断预后有着极其重要的作用。下表总结了FIGO指南和NCCN指南推荐的异同，便于大家理解。

　　目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗：二价疫苗针对HPV16和18；四价疫苗针对HPV16、18、6和11；九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58、后2种疫苗除了预防癌前病变及癌症外，还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均为由病毒样颗粒（VLPs）组成的重组疫苗，不携带病毒基因，因此没有传染性。

　　对于9~14岁的女孩和男孩，建议使用2针方案（0.5mL，0和5~13个月）。如果第2针是在第1针之后5个月内注射，则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人群，则无论年龄大小，建议使用3针方案（0.5mL，0、1、6个月）。

　　在疫苗问世后的近几十年内，筛查仍将是子宫颈癌预防的首选。筛查方法包括传统细胞学检查（巴氏涂片）及液基细胞学、HPV检测、冰醋酸染色后肉眼观察（VIA）。子宫颈涂片仍是主要的筛查方法。

　　ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于子宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切完整病灶的镜下检查，也可以用子宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。浸润深度从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下分别不应大于3mm或5mm。水平浸润宽度因不影响预后，不再纳入分期23妇癌报告》—子宫颈癌指南解读。淋巴脉管间隙浸润（LVSI）虽不改变分期，但会影响治疗决策。肿瘤扩散到子宫体不影响分期、预后和治疗方案。锥切切缘仍有浸润癌则诊断为ⅠB1期。临床可见的病灶均诊断为ⅠB期。

　　活检可用于肉眼可见病灶的诊断，不满意情况下可采用小LEEP或锥切。对于直径＞10mm的原发肿瘤，MRI是最佳影像学评估方法。在检测直径＞10mm的淋巴结方面，PET-CT比CT和MRI更准确，假阴性率为4%~15%。在结核和炎症高发区，尤其是人类免疫缺陷病毒（HIV）流行区，大的淋巴结未必是转移。生化检查非必须。

　　手术标本或影像引导的细针穿刺细胞病理学报告是评估病灶范围的重要依据。病理学及影像学方法需记录以备后续评估。两者均为分期依据。修订后的FIGO分期与TNM分期接近。

　　所有子宫颈癌患者均需经病理确诊，且原发部位为子宫颈。组织类型按照WHO 2023年女性生殖器官肿瘤分类描述。（1）鳞状上皮肿瘤：HPV相关鳞状细胞癌；非HPV相关鳞状细胞癌；未分类鳞状细胞癌。（2）腺上皮肿瘤：未分类腺癌；HPV相关腺癌；非HPV相关腺癌：非HPV相关胃型腺癌；非HPV相关透明细胞癌；非HPV相关中肾型腺癌；非HPV相关未分类腺癌；未分类子宫内膜样腺癌；未分类癌肉瘤；腺鳞癌；黏液上皮样癌；腺样基底癌；未分类未分化癌。（3）上皮间质混合肿瘤：腺肉瘤。（4）生殖细胞肿瘤：内胚窦瘤；卵黄囊瘤未分类；绒癌未分类。

　　适用于早期子宫颈癌。可根据期别和扩散程度选择锥切、全子宫切除、广泛性子宫切除等。表2显示广泛性子宫切除术的类型。经选择合适的ⅣA期患者可考虑行盆腔廓清术。

　　①ⅠA1期：先锥切。需保留生育功能者若LVSI（-）、切缘阴性可随访；不需保留生育功能者推荐筋膜外全子宫切除术。手术可选择开腹、经阴道或经腹腔镜进行。LVSI（+）者应行筋膜外全子宫+盆腔淋巴结切除术，需保留生育功能者行锥切+盆腔淋巴结切除术。

　　②ⅠA2期：此期有淋巴结转移风险，需行B型广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。在低风险病例中，单纯全子宫切除术或子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结（SLN）切除可能已足够。保留生育功能者可选择：（1）子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（经腹、经阴道或微创）。（2）广泛性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（经腹、经阴道或微创）。

　　首选治疗方式是手术。通常包括C型广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。手术可采用开腹或者微创。

　　① FIGOⅠB1期：标准治疗方式是C型广泛性子宫切除术。子宫颈间质浸润小于50%，影像学无淋巴结转移的患者也可考虑行改良广泛性子宫切除术。该期淋巴结转移风险高，应予切除。

　　保留生育功能的ⅠA2～ⅠB1期患者可行广泛性子宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术，切除子宫颈及宫旁组织，将子宫和阴道断端吻合。手术可经腹、经阴道或腹腔镜进行。经阴道手术者，先用腹腔镜切除盆腔淋巴结并送冰冻病理检查以确保淋巴结阴性，然后再行经阴道广泛性子宫颈切除术；也可以先腹腔镜切除盆腔淋巴结，等常规病理检查评估淋巴结状况1周后，再行二次经阴道完成广泛性子宫颈切除术。

　　② FIGOⅠB2/ⅡA1期：初始治疗包括手术或放疗，手术是需要保留卵巢和性功能的年轻女性首选治疗方式。C型广泛性子宫切除术是子宫颈癌手术的基本术式，切除范围包括子宫、宫旁、阴道上段、部分阴道旁组织及盆腔淋巴结。邻近的结缔组织，包括前方的膀胱子宫颈韧带（前后叶）、侧方的主韧带，后方的宫骶韧带和直肠阴道韧带，也需切除足够的长度。盆腔淋巴结切除术是该术式的基本步骤之一，切除范围包括宫旁淋巴结、闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。

　　早期即ⅠA~ⅠB2期，前哨淋巴结显影可能发挥作用。使用蓝色染料和放射性胶体进行双重显影可提高准确性。吲哚菁绿染料近红外技术已被应用于开放和微创术中。LVSI（+）者需考虑切除盆腔淋巴结。

　　除了淋巴结转移，其他增加盆腔复发风险的危险因素包括：肿瘤最大径线cm，LVSI（+），浸润子宫颈外1/3间质。对于这部分患者术后辅助盆腔外照射可减少局部复发并改善无进展生存期。但是双重治疗会增加患者发生严重并发症的风险派特灵生物精选｜《FIGO 20。治疗方式的选择取决于可采用的资源以及肿瘤和患者的相关危险因素。铂为基础的同期放化疗（CCRT）是ⅠB3/ⅡA2期患者首选治疗，优于手术加术后辅助放疗。放疗设施稀缺地区，可考虑应用新辅助化疗（NACT）。

　　ⅣA期仅有中心病灶但未累及骨盆或远处转移的患者极少。初治或复发时属于这种情况可考虑盆腔廓清术，通常预后不良。

　　子宫颈癌远处转移患者较为少见，约2%。治疗计划应考虑到患者的中位生存期仅约7个月。仅发现腹主动脉旁和锁骨上淋巴结阳性远处转移的患者，同期放化疗可能比全身化疗反应更好，其总生存率和无病生存率分别为69%和57%。预防性扩大野外照射（EFRT）在局部晚期子宫颈癌中没有作用；但当腹主动脉旁淋巴结受累时，应采取EFRT联合同期化疗。调强放疗可用于此类患者以减少不良反应。尽管反应率有限，顺铂仍然是有远处转移患者的标准化疗药物。顺铂可与紫杉醇、拓扑替康、氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨联合使用。卡铂联合紫杉醇也已经在这些病例中获得成功。

　　放射治疗除根治作用外，还可作为术后辅助治疗以减少局部复发，也可以作为姑息治疗缓解晚期无法治愈患者的痛苦。

　　合并内科疾病无法手术的微浸润子宫颈癌患者，采用单独腔内放疗（ICRT）也能取得良好效果。肿瘤直径小于1cm的ⅠB1期患者也可以接受ICRT，特别是有外照射放疗（EBRT）相对禁忌证者。A点通常给予60~65Gy等效剂量。联合使用EBRT和ICRT也是此类患者的治疗选择之一。经评估需要术后补充放疗可能性大的患者，应首选广泛性放疗或同期放化疗以避免手术联合放疗产生的相关并发症。同期放化疗是现在广泛性放疗患者的标准治疗方式。

　　在广泛性子宫切除术后，推荐有不良病理因素的患者接受加或不加化疗的术后放疗。高危因素包括手术切缘阳性、淋巴结转移或者宫旁扩散，应接受联合化疗的术后放疗，因为GOG109研究发现了总体生存优势。在3个危险因素（肿瘤直径＞4cm、LVSI、子宫颈深间质浸润）中，存在2个因素归为中危患者，需术后放疗，但可不加同期化疗；没有或只有1个因素的患者归为低危，无需辅助治疗。肿瘤直径超过2cm是保留生育功能的一个危险因素。有学者观察到，在肿瘤直径≥2cm及LVSI阳性的患者中，有89%术后接受了放疗。因此，建议早期患者应评估肿瘤大小和LVSI，以便调整治疗方案，减少根治性手术和放化疗双重治疗。术后放疗应包括覆盖瘤床和淋巴结引流区域的全盆腔外照射放疗。通常剂量为45~50Gy。

　　尽管ⅠB3期和ⅡA2期可选择手术治疗，但不推荐初治首选手术治疗。因为80%患者需要术后放疗或同期放化疗。手术加放疗会增加并发症从而影响生存质量。双重治疗模式也增加了不必要的手术和放疗资源负担。因此，同期放化疗是ⅠB3期和ⅡA2期的标准治疗方法。同期放化疗包括外照射和腔内近距离放疗。

　　同期放化疗是局部晚期子宫颈癌患者的标准治疗方案。有研究结果显示，同期放化疗与单纯放疗相比，5年生存率提高了10%~15%，局部复发及远处转移率均下降。之后的1项Meta分析结果显示，在ⅠB3期行同期放化疗最多有6%的患者获益，而ⅡB期患者只有3%。化疗方案是外照射过程中每周1次顺铂（每周40mg/m2加上适当的水化），共5~6个周期。

　　外照射放疗结合单独腔内放疗最大程度提高了局部控制率，减少了治疗并发症。标准的外照射放疗应通过2或4野的盒式技术（表3）覆盖宫体、子宫颈和附件结构、宫旁以及盆腔淋巴结，对全盆腔给予45~50Gy的放疗剂量。

　　标准的单独腔内放疗通常选用1个宫腔管和2个椭圆体或者1个宫腔管和1个环。任何剂量率系统，包括低剂量率（LDR）、高剂量率（HDR）或者脉冲式剂量率（PDR），均可行，因为治疗后的生存率相当。如果是图像为基础的计划，处方剂量是针对A点或者高危临床靶体积。30~40Gy分1或2个治疗模式。对HDR剂量系统，采用不同剂量分割，以分割剂量为每周1次，5.5~8Gy/次，共3~5次。外照射放疗加上单独腔内放疗的总剂量应该在80~90Gy。尽管很少用到PDR，但PDR的总治疗时间和剂量与LDR一样，这种治疗以每小时多次脉冲的方式进行，每次持续几分钟。建议8周内完成外照射放疗和近距离放疗。

　　研究显示，子宫颈癌初治后中位复发时间是7~36个月。治疗后2~3年内随访很重要。建议前2~3年每3~4个月随访1次，然后每6个月随访1次至5年，此后每年随访1次至终身。

　　盆腔是最常见的复发部位，尚未累及盆壁的孤立的中心性盆腔复发，或初治后无瘤间期长和复发病灶直径小于3cm是预后良好的因素。初治术后盆腔复发，可行根治性放化疗或盆腔廓清术。在进行任一治疗前，活检获得病理标本确认复发是必要的。加或不加同期化疗的根治性放疗用于初始术后的孤立盆腔复发患者5年无瘤生存率为45%~74%。顺铂和（或）氟尿嘧啶同期放化疗可能改善治疗效果。盆腔廓清术适用于没有明显腹腔内或骨盆外扩散的患者，并且在复发病灶和盆腔侧壁间存在明显的无瘤间隙。术前需行PET-CT扫描排除任何部位的远处转移。盆腔廓清术总生存率为10%，但经仔细选择的患者5年生存率为30%~60%，手术病死率低于10%。

　　腹主动脉旁淋巴结是第二常见的复发部位。孤立腹主动脉旁淋巴结复发患者约30%可通过根治放疗或同期放化疗获得长期生存。

　　口服吗啡在中低收入国家是姑息治疗的一个重要方法。通常使用1周5个分割剂量的20Gy或2周10个分割剂量的30Gy。严重阴道流血的患者可尝试短疗程的外照射放疗；若失败，单独腔内放疗可以非常有效地控制顽固性出血，出血通常在放疗后12~48h得到控制。腹主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结肿大导致的疼痛、骨转移和脑转移相关症状的患者，应在更短的时间内给予大分割剂量的姑息性放疗。常用大的单次分割剂量方案、5次分割剂量20Gy和10次分割剂量30Gy。

　　以上内容引自：周晖，王东雁，罗铭，等.《FIGO 2023妇癌报告》——子宫颈癌指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023，38(5)：538-544？